西安三院“绩效数据造假”:缺乏临床共识,中国医改核心之痛

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  健康界昨天我要分享image.php?url=0MvajOM95A写在前面

  在西安三院绩效事发时,公司同事,尤其是负责葆德医管微信公众号的同事找到我,希望我写点评论让大家转发。实话实说,第一反应就是说不出来的反感!尘嚣散去后,我倒想聊聊,聊聊事件背后的原因是什么。

  中国医改的复杂程度之高让各级管理者头痛,问题从来都不是新出现的,而未来仍然还有很长的路要走!同时,也告诫了相当一部分从业者,这不是一个暴富的行业。

  在这个行业,不光只是市场之大,领导说话好使便能一省全包的拿下市场这些优点,而深入后你将发现投入人力、技术、时间成本之高,难度之大远非想象。

  没有点沉下来的架势,没有高广告,拿关键人物、大片市场、快进快出这样的逻辑注定要走麦城。

  而这个走麦城还不仅仅是经济上的,触发了整个行业的医疗技术“劣币驱逐良币”现象时,终有一天自己成病人时就会感觉到恐慌:呀,大夫给我的治疗过程是个啥,病历上写了没?不会是我的系统提交的统一版的吧?凉凉的感觉有没有??

  “对医疗的不伤害原则”是这个行业应该坚守的最低职业操守。与各同道者共勉!

  

  西安三院在这次被称为国考的公立医院绩效考核中被点明曝光,各大小媒体纷纷以“绩效考核数据造假”等醒目标题予以披露,或配以领导严正发言等,在此次批评中找准至高点位置。

  如果深度了解医院,就不难发现病案首页的问题远非是西安三院的一个个例,相反是行业通病,而这样的检查结果的披露,可以起到杀一儆百,以儆效尤的作用,但对于出事医院来说,就是被查到倒霉而已。

  病历的问题历来是医疗质量管理中最难啃的硬骨头,从纸质病历时代的病历归档不及时,病案首页缺或漏问题都是小事儿,在电子病历时代来临以后,看上去病历归档率得到了有效的提高,但是,提交了什么东西就如同事发的西安三院一样了,因为提交并不是医生提交,而是软件在提交。同时,女同志得个前列腺疾病,男生被诊断出子肌瘤的问题在近些年的电子病历字典库升级后得到改善,但小毛毛得个冠心病、糖尿病的现象仍然时有发生。如果说这些问题是病案质量的突出问题的话,那么,深层次的病案问题你不就能想象到能发生什么?

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  病历的深度质量问题呈现在按照看上去的逻辑来书写一份“正确病历”,它可以是基于检查编诊断,基于诊断加检查;更可以是,基于病种付费或DRG逻辑,研究出一套高诊断,书写出一份符合逻辑的“正确病历”,而这些,远非是国家统一标准的绩效考核能触及到的深处。

  “缺乏临床共识”是呈现在病案上一地鸡毛问题背后的真正原因,也是我们中国医疗目前存在的核心之痛。与此同时,我们过度追求和塑造名人英雄,但又缺乏对标准的基本敬畏精神和维护、更新标准的责任承担能力,乃至于在全国大会上,著名专家能发表“指南越指越南的”观点,也许单单截出一句话难免断章取义,失去承上启下的深度含义。但传播开后对一线年轻临床医生,尤其是缺少更多学习机会和眼界的基层临床医生的执业方向则真是越指越南。于是,凭心情、凭喜好、凭利益下医嘱成了一种常态。可怕的是,这种常态一旦形成再来对标标准时,则呈现出对标准的置疑和阻滞,同时还有一套看上去正确的逻辑,“每一个病人都有个体差异嘛,我怎么能按照同样的诊疗标准来诊疗不一样的病人呢”,再配以人云亦云,对医疗毫无了解的媒体,形成一种新舆论。于是经济学中的“劣币驱逐良劣”现象在医疗管理中呈现中新的模样,无标准的个体喜好行为驱逐受到严格标准指导的规范动作。

  “缺乏临床共识”不仅仅表现在临床,更多的是表现在行政管理对于医疗管理的简单粗暴和没有耐心沉下来有效的引导、帮助、规范临床的行为。行政权力和专业权力间缺乏有效的沟通渠道,行政管理过于强调短时间,统一步调,取得显著成效。遇到专业权力的冲突和挑战时,往往则是一方面行政权力向专业权力妥协,一方面以情商迂回避开问题,鲜有真正的拼刺刀痛下决心,深入临床解决问题。而这点表现往往是越在基层越突出,反而是北上广的这些大医院越来越注重标准的建立和坚守。但跳出医院,到了医疗行政管理部门,则又回到了原点。行政管理对于临床的治理总是在隔靴搔痒。

  临床共识是什么?临床共识是在医疗管理与决策是建立在基于临床的标准建立与维护上,而临床的标准则是“基于指南,强化于临床,所实现的路径规范上”,以此为基础建立管理决策起始点,逐步降低和减少临床无序、自由化的医疗行为,提高临床治理的监控力所达成的共同认识。

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  在信息高度不对等的医疗领域,医疗管理注定是一场艰巨而艰苦之旅,如何减少对于权力的依赖,通过强有力的行政集权能力推动信息公开,不是宏观的绩效考核或评价信息公开,而是推动的“临床信息的披露”,比如,向病人及时公开自入院来以来运行及全周期病历。公开则呈现出利益主客体之间的制衡,形成一种新型的管理模式。行政管理开放投诉通道则已。

  在我“服务人次法”的理论设计和公开课上,我总是愿意说“鼓励和引导大夫忠实记录医疗全过程,形成一份完成真实的病人病历”——是服务人次法体系的核心价值观。因为及时完整书写病历是大夫的法定义务呀!不是嘛?而只有这样才能告别在基层医院管理中经常存在的“一旦出现医疗事故,医院则启动1、找病历,2、封病历,3、(完善)改病历的三步曲了。

  道行且阻且漫长,在医改的路上踯躅艰难前行,越艰难,越谦卑,越艰辛,越谨慎,希望有一天的未来回望,我们这个时代的付出不是只是一轮一轮的文件、政策的飘扬,热闹散去,留下的是更规范、更可及,更安全和可完全信任托付的医疗服务。

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